原发性卵巢非霍奇金淋巴瘤1例及古文献复习

1.临床资讯患者，43岁，因背部酸胀1年底余于2011年8年底4日入我院。患者既往体健，1994年查出乙肝病毒运载，酸中毒正常人，2010年发现患高血压病，血压极高时140/100mmHg，不规则服药，血压控制可，无头晕等头痛。年底经规律，12岁肠胃炎，5/30天，LMP2011年7年底6日。G1P1，1994年经阴产一女，产妇1年放节育环避孕至今。鲜为人知无相同。2011年7年底一月无突出某种程度背部轻度酸胀头痛，无突出规律性，不伴腹痛、过敏及小便异常，无发热、盗汗，8年底4日自扪及里背部约头上大的无痛特性硬包块，当地医院先为B超示：输卵管肌肉瘤；外阴实性包快；外阴积液。8年底4日来我院，医学检查上会外阴任左边侧巨大实性包块，B超上会输卵管，各标记物均在正常人范围，充分利用各项辅助检查后，于2011年8年底6日以“外阴包块”在全麻下先为剖腹探查术，术里见；大腹腔血性腹痛约200ml，宫体前位，表面光滑，大小正常人，任左边侧输卵管变小约10cm×10cm×9cm，质脆，表面凹凸不平，血供丰富，色泽暗红，活动度好，任左边侧输卵管炎症增粗，爬先为于输卵管上，左边可用造型正常人，左边输卵管与侧膀胱稍有蜂窝。先为任左边可用切除送快速生理检查上会任左边输卵管恶性淋巴肉瘤。自力全输卵管+双可用+外阴呼吸道清扫术+腹主动脉河边呼吸道清扫术+大网膜外科手术+阑尾外科手术。8年底10日术后生理上会：任左边输卵管保守恶性淋巴肉瘤；免疫组化：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、MPO(-)、CD3(-)、CD34(-)、Inhibin-a(-)、CD10(-)、κ(-)、λ(-)、CK7(-)；结论：符合非霍奇金淋巴肉瘤(弥漫着大B细胞型)；输卵管平滑肌肉瘤；慢性宫颈炎，单侧外阴呼吸道未见的组织累及，腹主动脉河边呼吸道见肉瘤的组织累及(2/9)；急性；也胃病。腹痛未找到恶性细胞。8年底23日重症检查和B超：任左边肾积水(任左边肾盂转化1.9cm)；任左边侧输尿管上段扩张(内径0.8cm)；膀胱后较高回声实性结节(4cm×3.7cm×1.5cm)，选择呼吸道溃疡；单侧腹股沟呼吸道可见(1.1cm×0.3cm)；少量腹痛。背部CT平扫+增强：呼吸困难未见异常。同时将输卵管生理头颅骨送至本市某著名三甲医院生理科检查结果后上会：(任左边输卵管)B细胞淋巴肉瘤，保守非GCB型弥漫着性大B细胞淋巴肉瘤；免疫组化：CD20(+)、CD3(-)、CD10(-)、TDT(-)、CD19(-)、CD7(-)、bcl-2(+)、EZH2(约80%+)、CD79(+)、CD5(+)、CK7(-)、bcl-6(-)、CD30(-)、PU.1(+)、CyclinD1(-)、Mum1(+)、Ki-67(约80%+)、CD43(+)。诊断：(1)非霍奇金淋巴肉瘤(DLBCL，非GCB型，ⅣA期，IPI3分)[因患者以呼吸道外病变(输卵管)起病，手术后20孙鹏，呼吸道再次变小并压迫输尿管引起任左边肾积水，故为ⅣA期；患者年龄<60岁，ⅣA期，原发病灶位于输卵管，伴有腹主动脉河边呼吸道累及致任左边肾积水，体能2级，起病时LDH正常人，故IPI评分3分]；(2)全输卵管、双可用、阑尾、大网膜外科手术后+外阴呼吸道、腹主动脉河边呼吸道清扫术后；(3)高血压病1级(较高危组)；(4)乙肝病毒运载者。2011年8年底29日骨髓涂片示增生活跃骨髓像，未见性B淋巴细胞。8年底31日检查和腹部B超：任左边侧输尿管上段结石(1.6cm×0.8cm)；上腹部CT平扫+增强：腹主动脉任左边河边溃疡呼吸道，压迫任左边侧输尿管致任左边肾积水可能。于2011年8年底29日先为PICC置管后用CHOPE方案(环磷酰胺CTX1.2gd1；表柔比星EPI120mgd1；长春地辛VDS4mgd1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9年底6日术后1年底自扪及任左边下腹一3cm×3cm包块，9年底9日任左边下腹探及一4.5d1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9年底6日术后1年底自扪及任左边下腹一3cm×3cm包块，9年底9日任左边下腹探及一4.5cm×3.6cm囊实性肿块，边界清，其内及周围可见血流信号。2011年9年底20日先为CHOPE方案第二次化疗，9年底20日检查和腹部B超：任左边侧输尿管里上段强回声，选择结石(0.5cm×0.4cm)，伴任左边侧输尿管上段扩张，任左边肾积水，浅表呼吸道及膀胱后呼吸道未见突出溃疡，任左边下腹3.2cm×3.9cm囊性包块，包膜可见，内透声可；腹部CT也上会浅表呼吸道及膀胱后呼吸道未见突出溃疡，先为任左边下腹肿块穿刺术证实为任左边下腹股沟淋巴囊肿，经物理治疗后该肿块突出缩小。目前临床病情达到部分缓解(PR)，仍在随访里。2.讨论2.1发病率及病因输卵管恶性淋巴肉瘤可分为2种特性，即原发性和继发性。原发性输卵管非霍奇金淋巴肉瘤罕见，占所有NHL的0.5%，占所有输卵管恶性的1.5%。原发于输卵管占所有输卵管NHL0.8%~1%，Chorlton等报道，原发于输卵管的淋巴肉瘤占同期女性淋巴肉瘤的0.2%；李洪君等报道，输卵管NHL占所有NHL的0.66%，占同期输卵管恶性的0.4%~1.06%，原发于输卵管的淋巴肉瘤占同期女性淋巴肉瘤0.4%。原发性输卵管NHL以B细胞型较多见，单侧多发。原发性女性生殖系统淋巴肉瘤属结外淋巴肉瘤，发病部位以输卵管、宫颈为主，外阴、及宫体罕见报道，NHL特别是结外型近年发病率逐渐增高，虽然发病率增高的原因尚不十分清楚，但部分起因于HIV/AIDS相关的免疫抑制，特别是生殖系统的非霍奇金淋巴肉瘤与HIV/AIDS感染有关。本病例HIV抗体阴性，其他方面，合并先天性共济失调如共济失调-毛细血管扩张症、先天性再生障碍性贫血、威-奥综合征等可能与非霍奇金淋巴肉瘤的发生有关。此外，免疫抑制治疗、幽门螺旋菌胃炎、桥本氏甲状腺炎、类风湿性关节炎均可增加患淋巴肉瘤的危险性。2.2临床表现及诊断、分期标准本病发病早期可无症状，多以外阴包块为主诉，也可以腹痛、腹胀、闭经、输卵管出血及尿频、尿急、坠胀感等为主要表现，与其他原发性输卵管恶性表现相似，临床表现缺乏特异性，术前诊断十分困难。明确诊断需依靠生理结果，但即使生理诊断也有困难，需与输卵管颗粒细胞肉瘤、无性细胞肉瘤、间变性小细胞癌、原始神经外胚叶及输卵管小细胞恶性、白血病输卵管受累以及转移癌相鉴别，可借助免疫的组织化学方法，如LCA(白细胞共同抗原LCA可区分恶性淋巴肉瘤与其他非淋巴系统)、CD20、CD45RA、CD3、CD45RO、CD79、S-100、EMA等。Fox等诊断原发性输卵管淋巴肉瘤的5项标准：(1)局限于输卵管，或以输卵管为主，可侵犯邻近器官或呼吸道；(2)骨髓和外周血里无异常细胞；(3)输卵管原发病灶数周后才出现远距离转移；(4)既往无淋巴肉瘤史；(5)生理的组织学证实为恶性淋巴肉瘤。本例患者术前血常规未见幼稚细胞，术里见输卵管包块，术后生理示任左边输卵管弥慢性大B细胞肉瘤。骨髓穿刺上会未见性B淋巴细胞，符合原发性输卵管非霍奇金淋巴肉瘤。目前非霍奇金淋巴肉瘤最常用的临床分期是AnnArbor分期，其依据是霍奇金淋巴肉瘤，但因非霍奇金淋巴肉瘤的播散途径与霍奇金淋巴肉瘤不同，故也有采用FIGO分期，该方法为医学的分期方法，我们建议结合两种分期方法以确定患者的最后分期。生殖系统淋巴肉瘤易误诊，初步诊断多为医学，本组术前选择为输卵管癌，也证明了诊断的不易。标记物CA125对输卵管淋巴肉瘤的诊断价值尚未确定，有学者认为血CA125升高有可能作为诊断或估计预后的参考指标，本文患者所有标记物均正常人，因病例数较少，尚不能得出结论。输卵管NHL多为大无裂大细胞、小细胞或混合细胞型，B细胞来源。此外，国际预后指数(IPI)更有意义，IPI根据患者年龄、一般状况ECOG评分(0~4)、临床分期、结外受侵及乳酸脱氢酶(LDH)评分。较高危型(0或1分)和里较高危型(2分)，治疗后的5年生存率分别为73%和51%；里高危型(3分)和高危型(4或5分)，5年生存率分别为43%和26%。2.3治疗因其术前诊断困难，故目前多采用以手术为主辅以化疗、放疗的综合治疗方法，首选手术，手术可明确生理类型，因其临床表现与输卵管上皮性癌相似，术前难以确诊，多数是于术里送快速生理诊断，如本例患者。手术方式可采取单侧可用、大网膜切除或全输卵管、双可用及大网膜切除，如有溃疡呼吸道一并清扫，如为晚期应先为细胞减灭术，尽可能先为外阴呼吸道清扫术+腹主动脉河边呼吸道清扫术+大网膜外科手术+阑尾外科手术，局限于单侧的年轻患者可先为保留生育功能的手术，需先为对侧可用活检，术后辅以化疗。经减灭术后可提高化疗。本病对化疗敏感性较高，Fisher等认为CHOPE仍是治疗恶性淋巴肉瘤比较好方法.国内学者认为，一般在3、4个疗程后临床症状常可完全消失，但是许多亚临床病灶仍存在，需再巩固2~3个疗程。本文患者选用CHOPE方案，已化疗2周期，病情稳定。治疗失败或复发患者，可选择采取强化治疗加骨髓或造血干细胞移植，同时生物调节剂(干扰素α2a、曲妥珠单抗、抗CD20单克隆抗体)对难治性B细胞来源的输卵管NHL有益。2.4预后影响预后的因素有临床分期、生理类型、原发还是继发、治疗方法等。一般认为，输卵管淋巴肉瘤多为晚期淋巴肉瘤全身播散的局部表现，具有急性腹胀、腹痛、全身症状、神经系统或骨髓受浸润者，预后差。原发预后较继发好，病变局限的患者治愈率高，疾病进展及非B细胞型患者预后不良，分期偏较高、B细胞类型的原发输卵管淋巴肉瘤预后普遍良好。Fox等分析34例输卵管淋巴肉瘤的治疗后认为，手术加术后化疗是改善生存率的最佳治疗方案，术后有病灶残留者或复发病例，可选择放疗，全；大大野及腹主动脉河边放疗。输卵管NHL的远期生存与化疗药物的剂量强度密切相关，病期较早的输卵管NHL患者，有作者报道可用；也化疗取得痊愈并保留生育功能，但这需进一步研究。有报道术里切除的输卵管的组织妥善冰冻，日后患者痊愈后可再先为输卵管移植手术。PFGSL恶性程度高，预后差，治疗过程里易出现生殖系统以外器官受累。Dao认为，原发性输卵管NHL较其他结外淋巴肉瘤更具侵蚀性，预后最差，大部分在诊断后半年至1年内死亡，这可能与输卵管NHL恶性程度高且早期不易被发现有关；其次为输卵管、宫颈及外阴的NHL，预后相对较好，T细胞来源较B细胞来源恶性程度高，预后差。PFGSL5年生存率较高于同级别的其他结外淋巴肉瘤，也较高于相应部位的上皮性输卵管癌、宫颈癌、输卵管内膜癌及外阴癌。本例患者为原发弥漫着大B细胞型，分期为ⅣA期，目前症状达到部分缓解，一般情况好，但由于病例数少、经验积累不足，治疗方面有待进一步研究。

编者： 马